Çocuk istismarı, günümüzde birçok bilim dalının araştırma konusu olmakla birlikte her bilim dalı istismarın farklı boyutlarına değinmektedir. Bu sebeple literatürde birçok istismar tanımı bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ise 1999’da istismarı: “Çocuğun sorumluluk, güven ve yetenek ile ilgili genel durumunda; çocuğun sağlığına, yaşamına, gelişimine ve değerlerine zarar verebilen, fiziksel veya duygusal kötü davranışı, cinsel istismar, ihmal, her türlü ticari çıkar için çocuğun kullanılmasını içeren tüm davranışlar” olarak tanımlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1985 yılında yaptığı başka bir tanımda ise bu davranışların özellikle bir yetişkin, toplum ya da ülke tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılabildiğine değinilmiştir.
Yaşamlarının ilk yıllarında ihmal ve istismar edilen çocukların gelişimleri kalıcı olarak duraklamakta ve sonrasında ihmal ortadan kalksa bile, hasar kalıcı hale gelebilmektedir. Çocuk istismarının çok ağır formlarından biri olan Türkçemize “vekaleten çocuk istismarı” ya da “bir başkasına yüklenen yapay bozukluk” olarak çevrilen Munchausen by Proxy Sendromuna bu yazımızda değineceğiz. Bahsettiğimiz sendromun tarihçesine bakıldığında Munchausen Sendromu adını, 18. Yüzyılda yaşamış alman baronu ve rus ordusunda paralı süvari olan Karl Fredrich von Munchausen’den almaktadır. Rus-Osmanlı savaşından dönüşte arkadaşlarına, komşularına kahramanlıkları ile ilgili çok uç örnekler anlatan Munchausen anlattığı öykülerin doğruluğu yansıtmaması sonucu yalancılığı ile ünlenmiştir. Bu nedenle yalan öyküler ile başvuran hastaların taşıdığı sendroma da ismi verilmiştir. Munchausen Sendromu ise ilk kez 1951’de hastane hastane dolaşıp hastalık öyküleri uyduran ve kendilerine gereksiz yere cerrahi girişimler uygulanmasına razı bir grup hastayı belirlemek için Asher tarafından kullanılmıştır. Asher ve arkadaşlarının “Munchausen Sendromu” olarak tanımladığı durumda hasta, doktorun muayenehanesine ya da acil servise sıklıkla klinik manifestasyonlarla desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Bu hastalarda yalan söyleme belirgin özelliktir. Kendilerine çok iyi bir hastalık kılıfı uydurup buna yönelik tedavi almak için hastaneye başvuran hastaların tanısını koymak ise bir hayli zordur. Bu hastalarda prognoz oldukça kötüdür ve şifa bulan olgu ise bildirilmemiştir.
1977’de Meadow tarafından tanımlanan Munchausen by Proxy Sendromu (bir başkasına yüklenen yapay bozukluk) ise özel, çok ağır seyredebilen bir çocuk istismarı formudur. Aileler ya da çocuğa bakmakla yükümlü kimseler çocukta hastalık yaratmakta ya da uydurmaktadır. Hasta çocuk (!), doktora götürülmekte ve doktorlar bu senaryoya gereksiz girişimsel muayeneleri ve incelemeleri yaparak ya da çeşitli ilaçları reçete ederek istemeden katılmaktadırlar. İstismarın faili çoğunlukla mağdurun ebeveyni olduğu için istismarın kanıtlanması sağlık personeli tarafından hiç kolay değildir. Çocukların savunmasız bırakılması onları, şiddet ve istismarın kolay hedefi haline getirir. Özellikle 2 yaş civarındaki çocuklar, şiddet eylemine kolay kolay karşı koyamadıkları ve halen bakıcılarına bağımlı oldukları için ağırlıklı olarak fiziksel istismarın hedefi olmaktadırlar. Tanı koymak oldukça güç, zaman alan bir süreç olduğu için tanı koyana kadar geçen süreçte çocuğun hala istismara maruz kalması; çocukta kalıcı etkiler, sakatlık, hatta ölüme varan sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. Yapılan çalışmalarda ölüm oranı %6 ile %10 arasında bildirilmiştir. Bununla birlikte olgunun zehirlenmesi veya boğulması söz konusu ise ölüm oranı %33’e çıkmaktadır. Munchausen by Proxy Sendromunda belirti ve bulgular yalnızca hastalığı kurgulayan ebeveynin varlığı durumunda ortaya çıkmaktadır. Çocuk ebeveynden uzakta kaldığı durumlarda bulgular tamamen ortadan kalkmaktadır. Ailedeki diğer kardeş ve çocuklarda da benzer hastalıklar hatta açıklanamayan çocuk ölümleri mevcuttur. Bu durum doktorların tanı koymasına da yardımcı olur. Yapılan çalışmalarda bilinen olguların %25’inde kardeş ölümlerinin olduğu, bu ölümlerin %61’inin ise kardeşlerle aynı belirti ve bulgular nedeniyle gerçekleştiği bildirilmiştir.
Munchausen by Proxy Sendromuna neden olan ebeveynlerin bazı genel özellikleri bulunmaktadır. Ebeveynlerden annelerin genelde önceden bir tıbbi deneyimi ve kendisinde hastalık uydurma öyküsü yani munchausen sendromu vardır. Anne çok dikkatli, sürekli bakım sağlar gibi görünür ve hastane ekibi tarafından çokça sevilen kişilerdir. Doktorlar ve hemşirelerle uyum içindedirler yapılan her türlü işlem için rahatlıkla izin verirler. Ancak sonuçlar istedikleri gibi gitmediğinde veya taburcu olmaları planlandığında tam tersi bir kişilik yapısına bürünürler. Tıbbi personele karşı saldırgan bir tutum sergilerler. Hastanede kalmaları konusunda tıbbi personele kızgın ve inatçı bir şekilde ısrar ederler. Hastanede kalmak onlar için heyecan verici ve çekici bir hal almaktadır. Eğer annenin bu davranışları Munchausen by Proxy Sendromuna yorulursa, hem kendisine hem de çocuğuna karşı oldukça acımasız bir tutum izleyip çocuklarını ve kendilerini intihara sürüklemeleri sıkça karşılaşılan bir sondur. Bu konuda önlem almak tıbbi personelce bir zorunluluktur. Annelerin çoğu, çocukluğunda duygusal yoksunluk çekip hemen hepsi fiziksel istismara uğramışlardır. Hastalığın ortaya çıkmasıyla birlikte sevgi ve ilgi bulacaklarını düşünürler. Birçoğu dikkatin merkezi olmaktan ve gereksinimlerinin karşılanmasından tatmin olurlar. Genellikle hisleri ve psikopatolojik öyküleri vardır. Çoğunlukla tıbbi çevre annenin ebeveynlik sorumluluklarının bazılarından ve kendi yaşamındaki gerçeklerden kaçmasını sağlar. Anneler içinde bulundukları tıbbi bakımdan rahatlık ve güven duyarlar. Genelde eşleri ile anlaşamama problemleri olan anneler hasta çocuk (!) sayesinde eşi ile yakınlaşmasının sağlandığını hissederler.
Ebeveynlerden babalar ise genelde annelerin aksine hastane personeli ile iyi ilişki kuramaz. İyi baba olarak tanımlanmazlar. Bu babalar çocuklarına iyi bakım veremez ama sürekli hastane personellerinden tıbbi talepte bulunurlar. Babalar genelde pasif rol oynarlar. Çok yoğun oldukları gerekçesiyle çocuklarının bakımında aktif rol oynamadıklarını belirtirler. Babalar genelde annelerin bu durumundan habersiz olduklarını söyleseler de literatüre geçen aktif baba istismar kaynaklı olgular da belirtirmiştir.
Birkaç örnekle olgulara değinecek olursak;
5 yaşında bir kız çocuğu özellikle 2 gündür olduğu öne sürülen içi sıvı dolu kabuklu cilt lezyonları ile ailesi tarafından hastaneye getirilmiştir (Şekil 1). Hastaneye yattığı süreçte lezyon sayısı her geçen gün artarak devam etmiştir. Muayene sırasında çocuğun uykulu olması ve yüzünde, gövdesinde, uzuvlarında çok sayıda kabuklu, veziküler lezyon görülmesi dikkat çekmektedir. Lezyonların çoğunun bir çakmak yanığına benzer görüntüde olması oldukça düşündürmüştür. Çocuğa yapılan biyokimyasal testlerde kandaki alkol oranının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıntılı sorgulamada ebeveynler, çocuğu uyuşuk bir hale getirmek için alkolle sarhoş ettiklerini ve bir çakmağın sıcak metalik kenarını kullanarak cilt lezyonları oluşturduklarını kabul etmişlerdir. Sorgulama devam ettiğinde ebeveynler, hasta bir çocuğa sahip oldukları iddiasıyla yerel dini organizasyonlardan para aldıklarını itiraf etmişlerdir. Hal bu olunca bu olguya Munchausen by Proxy Sendromu tanısı konup ebeveynler uzman yönetimi için psikiyatri bölümüne yönlendirilmişlerdir. Çocuğun korunması için gerekenin yapılması amacıyla olay Çocuk Esirgeme Kurumuna bildirilmiştir.
Çakmak yanığı görüntüsü [3]
Bir diğer bildirilen olguda ise 6 haftalık erkek bebek ayda 1 tekrarlayan kandaki sodyum düzey yüksekliği ve buna bağlı olarak yüksek tansiyon bulguları ile annesi tarafından hastaneye getirilmiştir. Yatışı yapılan bebeğe birtakım radyolojik, biyokimyasal ve patolojik testler yapılmasına karşın testlerin hepsi normal bulunmuştur fakat ilerleyen zamanlarda nedeni bulunamayan bu durum kollaps (akciğer sönmesi) ve hipernatremi (kandaki sodyum değerinin aşırı yükselmesi) sonucu bebek hayatını kaybetmiştir. Anne detaylı incelendiğinde psikopatolojik öyküsü olduğu ve eşi ile problemler yaşadığı ortaya çıkmıştır. Annenin geçmişte hemşirelik eğitiminin olduğu bebeğine ise gastrik tüp (ağızdan mideye yerleştirilen tüp) ile çok yüksek dozda sodyum vererek bebeğin ölümüne neden olduğu ortaya çıkmıştır. [4]
Diğer bir olguda ise annesi tarafından kan kusma şikayeti ile hastaneye getirilen pediatrik hastanın düzenli olarak her ay hastaneye başvurma öyküsü bulunmaktadır. Yatışı yapılan hastanın yatış süresince de kanama atakları olması ama özellikle ortada sağlık personeli bulunmazken gerçekleşmesi gözden kaçmamaktadır. Yapılan ileri tetkiklere rağmen (endoskopi, kolonoskopi, bronkoskopi, nazogastrik görüntüleme) herhangi bir kanama odağı bulunamamaktadır. Yapılan biyokimyasal ve patolojik sonuçların da normal gelmesiyle diğer sağlık personellerinin katkılarıyla anne yakın takibe alınmıştır. Anneye ayrıntılı sorular sorulmuş ve birbirleriyle çelişkili cevaplar alınmıştır. Sağlık personelinin detaylı takibi sonucu çocuğu kan kusmuş gibi göstermek amacıyla annenin çocuğun ağız kenarına kan sürdüğü tespit edilmiştir. Detaylı öyküsü alındığında anne, kendi menstrüasyon kanını toplayıp çocuğunun her ay düzenli kan kusma şikayeti varmış gibi gösterdiğini kabul etmiştir.
Özet
Olgulardan da görüldüğü üzere istismar türlerinden biri olan Munchausen by Proxy Sendromu (bir başkasına yüklenen yapay bozukluk) kronik istismara ve hatta ölüme varan tabloya en yakın istismar formudur. Vakaların teşhisi sağlık personeli için oldukça zor bir süreç olduğundan, mağdur ve failin profillerini erken tanımak çok önemlidir. İstismarın bir an önce önlenmesi ve mağdurun olası ölümden kurtarılması her zaman birinci öncelik olmalıdır.
Kaynakça
1- Runyan, D., Corrıne, W., Ikeda, R. (2002). Child Abuse and Neglect By Parents and other Caregivers, In: World report on violence and health. (Ed: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA.). Geneva: World Health Organization, pp.57-86.
2- Şahin, F., Kuruoğlu, A., Işık, A.F., Karacan, E., Beyazova, U. (2002). Munchausen syndrome by proxy: a case report. Turk J Pediatr, 44: 334– 338
3- Babu A, Mohamed A, Das N. Munchausen Syndrome by Proxy. Indian Dermatol Online J. 2019;10(4):496-497. doi:4103/idoj.IDOJ_250_18
4- R.. “Munchausen syndrome by proxy: the hınterland of child abuse”, The Lancet, Aug., 13, 1977, 343-345.
5- Yurteri Tiryaki, A. ve Baran, G. (2017). Bir Çocuk İstismarı Türü Olarak “Munchausen by Proxy Sendromu”. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3), 107-124
6- Başbakkal, Z. (1994). Ebeveynlerin Neden Olduğu Munchausen Sendromu. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 10:3, 59-65
